DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU TEDAVİ EDİLMEZSE NE OLUR?

SPOT:Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB); dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtileriyle çocuklarda en sık görülen davranış bozukluğudur. Belirtiler, ergenlik ve yetişkinlik döneminde de devam edebilir.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB); dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtileriyle devam eden nörogelişimsel bir bozukluktur. Nörogelişimsel bozukluk kavramı, anne karnından itibaren sinir hücrelerinde genetik bir zeminden kaynaklanan gelişimsel problemleri ifade eder. Sinir hücrelerindeki bu problem, onların normal dışı çalışmasına ve yaş ilerlediğinde de hasarın şiddetine göre birtakım belirtiler ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bundan dolayı da nörogelişimsel hastalıklarda spektrum kavramı kullanılmaktadır. Spektrum, bir renk tayfı üzerinden anlatılabilir. Bu renk tayfının bir ucunda siyah diğer ucunda beyaz bölge yer almaktadır. Siyah bölgeden beyaz bölgeye geçişte ise grinin tonları bulunur. İşte bu siyahtan beyaza olan geçişteki tüm grinin tonları,aslında nörogelişimsel bozukluk tanısı içinde yer almaktadır. Dolayısıyla bir nörogelişimsel bozukluğu yani DEHB gibi bir bozukluğu tanımlarken sadece siyah bölgedeki gibi tanımlamak doğru olmaz. Siyah bölge tüm bulguların en şiddetli haliyle gözüktüğü yerdir ancak grinin tonları da DEHB tanısı olarak kabul edilmektedir. Yani bazen aşırı bir hareketlilik olmadan dikkat eksikliği belirtileri varlığında da DEHB tanısı konulabilmektedir.

Tanılama

Siyahtan beyaza geçişte grinin her bir tonuna karşılık gelen DEHB tanısı için henüz tanı ortaya koyan bir test, kan tahlili ve beyin görüntüleme yöntemi rutin uygulamaya girmemiştir. Bundan dolayı DEHB tanısı için tüm dünyada kabul edilen altın standart yöntem klinik muayenedir. Yani bir çocuk psikiyatri uzmanı tarafından yapılan muayene sırasında aileden ve okuldan alınan bilgilerle çocuğun değerlendirilmesi gerekir ve uluslararası standartlara göre tanı kriterlerini karşılayan olgulara tanı konulması mümkün olur.

Bu bağlamda DEHB tanısı koyulabilmesi için ailenin evde, öğretmenin ise okulda olan gözlemleri oldukça önemli olmaktadır. Hiperaktivite belirtileri ön planda olduğunda sorun davranışlar dışardan rahatlıkla gözlenebildiği için çocuk psikiyatri başvurusu gecikmeden olmaktadır. Ancak hiperaktivite çok fazla olmayıp dikkat eksikliği ile giden DEHB olgularında tedavi arayışı gecikebilmektedir. Bundan dolayı öğretmenlerimizin sınıfta sorun çıkarmasa bile derste dalgınlığı olan öğrenciyi, dersi dinlemiyor gibi görünüp sorulduğunda cevap veren öğrenciyi, ders sırasında defterine başka şeyler çizen öğrenciyi, ders dinlerken tırnak yiyen veya buna benzer huzursuz halleri olan öğrenciyi ailesiyle birlikte evdeki ders başına geçme ve dersini sürdürebilme becerisi açısından değerlendirmeli ve bu alanlarda zorluk şüphesi duydukları olguları bir çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirmeleri erken tanı açısından oldukça kıymetli olacaktır.Bu bağlamda DEHB tanısı koyulabilmesi için ailenin evde, öğretmenin ise okulda olan gözlemleri oldukça önemli olmaktadır. Hiperaktivite belirtileri ön planda olduğunda sorun davranışlar dışardan rahatlıkla gözlenebildiği için çocuk psikiyatri başvurusu gecikmeden olmaktadır. Ancak hiperaktivite çok fazla olmayıp dikkat eksikliği ile giden DEHB olgularında tedavi arayışı gecikebilmektedir. Bundan dolayı öğretmenlerimizin sınıfta sorun çıkarmasa bile derste dalgınlığı olan öğrenciyi, dersi dinlemiyor gibi görünüp sorulduğunda cevap veren öğrenciyi, ders sırasında defterine başka şeyler çizen öğrenciyi, ders dinlerken tırnak yiyen veya buna benzer huzursuz halleri olan öğrenciyi ailesiyle birlikte evdeki ders başına geçme ve dersini sürdürebilme becerisi açısından değerlendirmeli ve bu alanlarda zorluk şüphesi duydukları olguları bir çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirmeleri erken tanı açısından oldukça kıymetli olacaktır.Öğretmenlerimiz için DEHB şüphesi ile aileyi yönlendirirken en akıllıca yol okulların rehberlik servisleri üzerinden hareket etmektir. Burada önemli nokta çocuğun etiketlenmemesi, çocuğun ve ailenin kalbinin kırılmaması, ailenin de sorunlu bir çocuk yetiştirmiş duygusu yaşamaması için çok özenli bir dil kullanılması gerekliliğidir. Var olan sorunlar kişilik ve karakter değil de tamamen davranışlar üzerinden aileye özetlenerek bu durumun çocuğun kontrolünde olmadığı, biyolojik bir sorun olduğu ve bu nedenle bir çocuk-ergen psikiyatri uzmanından destek almanın faydası olacağı aileye tavsiye edilir. Süreci kolaylaştırmak için basit dikkat tarama testleri yapılıp sonuçları aile ile paylaşılıp, destek almanın gerekliliği testler üzerinden de vurgulanabilir.

Tedavi süreci

DEHB tedavisinde asıl amaç bireye yaşam boyu sürecek bir uyum becerisi kazandırmaktır. Yani dikkat, hareketlilik ve dürtüsellik anlamında hayatını zorlaştıran durumları yönetebilmeyi öğrenmesidir. Ancak bu öğrenme sürecindeki en önemli zorluk dikkatin yetersiz olması halidir. Buradaki dikkat yetersizliği planlama, düzenleme, organize olma gibi tüm yürütücü işlevleri etkileyen, beyindeki dikkat merkezinin biyolojik açıdan az çalışmasıyla ilgili bir problemdir. Bundan dolayı da bu merkezin ideale yakın şekilde çalışmasına yardımcı olan medikal tedaviler olmaksızın bir tedavi süreci planlamak, çocuğun her türlü olumlu kazanımı içselleştirmesine imkân vermeyen bir sürece çocuğu bırakmak demektir. Medikal tedavi zemininde yapılan çevresel düzenlemeler, aile tutumlarının geliştirilmesi ve öğrenim hayatının düzenlemesi, DEHB tedavisinin temel mantığını ifade eder.Burada ailelerin en büyük endişelerinden birisi, DEHB tedavisindeki ilaçların bağımlılık yapabileceğidir. DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlarülkemizde etken madde olarak metilfenidat ve atomoksetin olmak üzere iki çeşittir. Her iki ilacın da bağımlılık yapıcı bir etkisi yoktur. Rahatlıkla başlanıp tedavi süreci sona erdiğinde hiçbir yoksunluk belirtisi göstermeden kesilebilmektedirler. Bir takım yanlış inançlardan dolayı son derece biyolojik bir zemini olan DEHB’ye sahip olan çocuklarımızı tedaviden mahrum bırakmak, gözlük ihtiyacı olan bir çocuğa gözlük almadan günlük hayatına sorunsuz devam etmesini beklemek gibidir .Bu ilaçlardan özellikle metilfenidat etken maddeli olanların sadece renkli reçete sitemine girilerek yazılabilmesi ailelerin bağımlılık açısından kafasını karıştırmaktadır. Metilfenidatetken maddeli ilaçlar uyarıcı etkileriyle zihinde geçici süreli bir güçlü dikkat hali yaparlar. Bundan dolayı da maalesef toplum bazı kesimleri sınava veya bir projeye çalışırken bu ilacı kullanarak dikkat performansını artırmak istemektedir. Metilfenidat etken maddeli ilaçlar özellikle beynin ön bölgesi olmak üzere – ki DEHB’de temel sorun bu bölgedeki dopamin yetersizliğidir - neredeyse beynin tamamında dopamin isimli bir molekülü artırarak etki ederler. Buna mukabil dopamin-dikkat ilişkisi, dopamin arttıkça dikkatin arttığı bir ilişki değildir. “Ters U” olarak bilinen bir ilişkidir ki, dopaminin en iyi düzeyde dikkati sağlaması için ne eksik ne fazla olması gerekir. Dikkatiniz dağınık değil ve dopamin düzeyiniz yeterli ise, DEHB olmaksızın sadece performans artırmak amacıyla metilfenidat almak bir tür aşırı uyarılmış zihinle sonuçlanacağı için, hüsran kaçınılmazdır.Bundan dolayı da metilfenidat etken maddeli ilaçlar bağımlılık riskinden dolayı değil rastgele bir kullanımı önlemek amacıyla renkli reçete sistemi üzerinden kontrole tabi olarak alınabilmektedir.

DEHB tedavi edilmeze ne olur?

Beynimizdeki dikkat merkezinin az çalışmasıyla karakterize olan DEHB, zamanla geçen bir bozukluk değildir. Hayat devam ederken bazı belirtileri azalsa bile bozukluğun kendisi genellikle yaşam boyu bireylere zorluk çıkarmaktadır. DEHB için tedavi süreci olmayan bireylerde kişilik özelliklerine göre çeşitli sorunlar ve psikiyatrik bozukluklar ortaya çıkabilmektedir. İçe dönük ve dışa dönük bireylerde bu süreçler farklı şekillerde ilerlemektedir.DEHB tanısı olan dışa dönük yapıdaki çocuklarda sorunlar daha çok karşılanmayan uyaran ihtiyacı neticesinde ortaya çıkmaktadır. Uyaran eksikliği durumu, her çocuk için zorlayıcı bir durumdur. Ancak DEHB’li çocuklarda uyaran açlığı dediğimiz, anne-baba ne yaparsa yapsın tatmin edilemeyen bir uyaran ihtiyacı durumu olur. Bu ihtiyacını gidermek isteyen DEHB’li çocuk da olumlu davranışlar ile bunu elde etmesi mümkün olmadığı için giderek daha fazla olumsuz davranış ortaya koymaya başlar. Bu olumsuz davranışlar her şeye itiraz etme durumundan kendine ve çevresine zarar verecek işlere kadar ilerleyen bir süreç olabilir. Bu tablo olağan bir hal aldığında artık karşıt olma karşıt gelme bozukluğu (KOKGB) olarak tanımlanır. KOKGB, uzun süre devam ederse özellikle ergenlik dönemine doğru mala ve cana zarar vermenin, okuldan ve evden kaçmaların eşlik ettiği bir tanı olan davranım bozukluğuna evrilebilir. Ergenlik sürecinin bu şekilde devam etmesi durumunda ise online bağımlılık riskive madde bağımlılığı riskide DEHB’li olmayan çocuklara göre 10 kat artmış bir durum olarak ortaya çıkabilir. Çünkü bağımlılık yapan davranışlar ve maddeler DEHB’li çocuklardaki uyaran açlığına çok hızlı ve kolay bir cevap olmaktadır. Sürecin devamında ise riskli davranışların yaşam tarzı haline gelmesiyle her türlü suça karışma ihtimali olan bir kişilik yapısı ortaya çıkar. Antisosyal kişilik bozukluğu olarak bilinen bu patolojik kişilik örüntüsü, cezaevlerinde bulunan bireylerde en çok görülen kişilik örüntüsüdür.

KUTU:DEHB’ye sahip olan çocuklarımızı tedaviden mahrum bırakmak, gözlük ihtiyacı olan bir çocuğa gözlük almadan günlük hayatına sorunsuz devam etmesini beklemek gibidir.DEHB tanısının görüldüğü içe dönük çocuklarda ise genel hareketlilik ve dürtüsellik belirtileri daha silik olarak görülmektedir. Bundan dolayı günlük hayatta çok dikkati çekmeden görevlerini yapıyor gibi görünebilirler. Örneğin derste dalgın olur ama hareketlilik fazla olmadığı için kolayca fark edilmezler. Ancak dikkat dağınıklığı durumu kişinin yaptığı her işte kendine olan güvenini giderek azaltır. Ders çalışmaya çalışır ama yeterince dikkatli olmadığı için netice istediği gibi olmaz. Ya da arkadaşları ile iyi ilişki kurmak ister ama onların beklentilerini yeterince iyi anlayamadığı için dışlanma sorunları yaşayabilir. Tüm bu zorluklar da zamanla çocuğun benlik saygısını aşağı çekerek yapacağı her işte emin olamama duygusu yaşatır. Sürecin devamında ise ortaya başta sınav kaygısı olmak üzere çeşitli kaygı bozuklukları ve depresyon durumu ortaya çıkabilir.DEHB’li çocuklarda görülebilen önemli bir sorun alan da travma açısından mağdur veya fail olma durumudur. Her iki durumda da DEHB’li çocuğun risk algısındaki düşüklük ve uyaran açlığı durumu önemli bir tetikleyici faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. DEHB’nin özellikle dürtüsellik alanındaki belirtileri bir şekilde haz almak için tehlikeleri yok sayma ve azımsama tarzında bir durum oluşturur. Böylece çocuk her türlü travmatik olay açısından hedef haline kolaylıkla gelebilir. Bir süre sonra yaşadığını yaşatma eğilimi ile birlikte travmatik süreçlerde fail rolünü de üstlenebilir.

Sonuç

Görüldüğü gibi DEHB’li çocuklar bir tedavi sürecine girmezlerse neredeyse tüm psikiyatrik hastalıklar açısından önemli bir riske sahip olmaktadır. Bazı durumlarda her ne kadar hayat kalitesini etkilemiyor gibi görünse de alttan alta çocuğun benlik saygısını ve kişilik gelişimini etkileyerek bazen yetişkinlik döneminde bile gözükebilecek önemli zorluklar ve psikiyatrik hastalıklara zemin hazırlamaktadır. Bundan dolayı dikkat ve hareketlilik alanlarında şüphe ettiğimiz her durumda bir uzmanından destek almak çocuklarımız için son derece hayati bir öneme sahip olabilir.

Doç. Dr. Halit Necmi Uçar

Çocuk-Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı

Diamind Zihin Akademisi, Çocuk-Ergen Psikiyatri, Psikoterapi & Oyun Terapisi Kliniği